關(guān)鍵詞:氣道管理;胸外科;圍手術(shù)期;臨床指南;推薦意見(jiàn)
引用本文:支修益,劉倫旭,中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南(2020 版)編寫(xiě)委員會(huì ). 中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南(2020 版). 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(3). doi: 10.7507/1007-4848.202012090 1 證據與方法 根據胸外科臨床實(shí)踐的需要,采用德菲爾法提出 40 個(gè)臨床問(wèn)題,經(jīng)過(guò)合并、歸類(lèi),初步確定 24 個(gè)問(wèn)題,由國內 32 位三甲醫院胸外科專(zhuān)家投票,按照得票數高低,匯總并確定 12 個(gè)臨床問(wèn)題。檢索 PubMed、Web of Science、萬(wàn)方、中國知網(wǎng),收集每個(gè)數據庫建庫至 2020 年 11 月的相關(guān)研究。最終納入 160 篇文獻[1-160]。采用 GRADE 方法(表 1)評價(jià)納入文獻質(zhì)量,其中 A 級 18 篇、B 級 36 篇、C 級 69 篇、D 級 37 篇?;谘C證據和臨床經(jīng)驗,召開(kāi) 4 次會(huì )議,采用 GRADE 推薦(表 2)提出 23 條推薦意見(jiàn),其中強推薦 10 條,弱推薦 13 條。本指南編寫(xiě)從 2019 年 12 月正式啟動(dòng)至2020年11月,通過(guò)大綱討論、內容撰寫(xiě)、內容討論及修改、統稿、內容審校、全文通讀審核,最終定稿。 表1 GRADE 證據質(zhì)量分級與定義 表2 GRADE 推薦強度分級與定義 2 術(shù)前戒煙 吸煙是術(shù)后肺部感染的重要危險因素,不僅顯著(zhù)增加術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率,還會(huì )增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險[2-3]。 Mills 等[4]通過(guò)對 6 項隨機對照試驗(RCT)的 Meta 分析發(fā)現,術(shù)前戒煙可顯著(zhù)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,而每多戒煙 1 周,其效果將增加 19%,且當戒煙時(shí)間≥4 周時(shí)其治療效果有明顯提高;同時(shí)對 15 項觀(guān)察性研究的定量分析也發(fā)現戒煙≥4 周與<4 周相比,相對危險度(RR)降低了 20%,即戒煙時(shí)間 4 周以上效果更佳。另一項 Meta 分析[5]納入了 14 項 RCT 和觀(guān)察性研究,共 10 905 例患者,發(fā)現術(shù)前戒煙 4 周可以將術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險降低 23%(RR=0.77,95% CI 0.68~0.88),術(shù)前戒煙 8 周可將肺部并發(fā)癥風(fēng)險降低 46%(RR=0.54,95% CI 0.35~0.85)。 推薦:術(shù)前至少戒煙 4 周(1A)。 3 術(shù)前肺功能檢測及血氣分析 肺功能檢測是目前胸外科手術(shù)前檢查的常規項目,既能預測圍手術(shù)期患者的并發(fā)癥風(fēng)險和遠期生活質(zhì)量,也能為手術(shù)決策提供客觀(guān)依據?,F在普遍認可的耐受肺切除術(shù)的肺功能要求如下[6-7]:全肺切除術(shù):第 1 秒用力呼氣容積(FEV1)>2 L;肺葉切除術(shù):FEV1>1 L;肺段或楔形切除術(shù):FEV1>0.6 L。對于高齡、身材瘦小和女性患者,由于 FEV1 絕對值會(huì )低估其手術(shù)耐受性,術(shù)后預計值 FEV1(ppoFEV1)的應用優(yōu)于術(shù)前肺功能值,并能減少個(gè)體差異性[8-9],其計算公式為:ppoFEV1=術(shù)前實(shí)測 FEV1×(1–被切除有功能的肺段數量/具有功能的肺段總數)。Nakahara 等[10]發(fā)現 ppoFEV1<30% 的肺手術(shù)患者,術(shù)后死亡率高達 60%。一氧化碳彌散量(DLCO)可以反映肺氣腫、肺間質(zhì)疾病的嚴重程度,術(shù)后預計值 DLCO(ppoDLCO)計算公式與 ppoFEV1 同理。研究[11]發(fā)現 ppoFEV1% 或 ppoDLCO% 低至 30%~40% 時(shí),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會(huì )顯著(zhù)提高。2014 年 Ferguson 等[12]發(fā)現 ppoFEV1% 或 ppoDLCO%<30% 時(shí),肺術(shù)后全因死亡率會(huì )顯著(zhù)升高。 動(dòng)脈血氣分析是胸外科手術(shù)常用的術(shù)前評估手段,傳統上認為患者術(shù)前存在高碳酸血癥[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mm Hg]是術(shù)后不良事件的危險因素[13]。然而多項研究表明術(shù)前高碳酸血癥與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險并沒(méi)有顯著(zhù)相關(guān)性[14-15],而術(shù)前低氧血癥[脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%]則會(huì )增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[16]。因此,對于術(shù)前肺功能獲得困難的患者,可將動(dòng)脈血氣分析作為補充評估手段。 推薦: (1)FEV1 是術(shù)前必檢項目(2B)。 (2)擬行肺切除術(shù)患者,術(shù)后預計值 FEV1(ppoFEV1)和術(shù)后預計值 DLCO(ppoDLCO)是對 FEV1 的有效補充(2B)。 (3)術(shù)前動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mm Hg 不推薦作為術(shù)前風(fēng)險評估指標,術(shù)前 SpO2<90% 可輔助評估手術(shù)風(fēng)險(2C)。 4 術(shù)前心肺運動(dòng)試驗的評估 根據歐洲呼吸/胸外科醫師學(xué)會(huì )(ERS/ESTS)指南和美國胸科醫師學(xué)會(huì )(ACCP)指南,若 ppoFEV1% 或 ppoDLCO%<30%,建議行心肺運動(dòng)試驗(CPET),有助于準確評估手術(shù)風(fēng)險[17-18]。CPET 過(guò)程中若最大耗氧量(VO2max)<10 mL/(kg·min),患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率極高[19-22],VO2max 在 10~15 mL/(kg·min)時(shí),圍手術(shù)期風(fēng)險仍明顯高于 VO2max>15 mL/(kg·min)的患者[23-24]。Brunelli 等[25]發(fā)現 VO2max>20 mL/(kg·min)的患者中無(wú) 1 例發(fā)生圍手術(shù)期死亡。其它類(lèi)似的研究也發(fā)現當 VO2max>20 mL/(kg·min)時(shí),患者可耐受全肺切除術(shù)[21]。Benzo 等[26]一項納入了 14 項研究共計 955 例患者的 Meta 分析顯示,VO2max 值在術(shù)后并發(fā)癥組低于無(wú)并發(fā)癥組[(16.8±3.1)mL/(kg·min)vs.(20.0±2.7)mL/(kg·min),P<0.001]。 若 ppoFEV1% 或 ppoDLCO% 為 30%~60%,可通過(guò)簡(jiǎn)易運動(dòng)試驗評估心肺耐力,如登樓試驗(SCT)或往返步行試驗(SWT)[17-18]。SCT<14 m 的患者中有 56%(14/25)VO2max 低于 15 mL/(kg·min)[27]。Boujibar 等[28]的 Meta 分析納入 6 項研究共計 923 例肺手術(shù)患者,結果發(fā)現 SCT<10 m 術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高(RR=2.34,95% CI1.59~3.43),建議進(jìn)一步進(jìn)行 CPET。一項納入 125 例患者的研究[29]發(fā)現,SWT 低于 400 m 的患者中有 31.5% 的 VO2max<15 mL/(kg·min)。Fennelly 等[30]研究表明 SWT<400 m 是肺切除術(shù)后并發(fā)癥的危險因素(OR=4.3,95% CI 1.4~12.7),因此 SWT<400 m 的患者建議行 CPET 評估手術(shù)風(fēng)險。 心肺運動(dòng)試驗提示 VO2max<10 mL/(kg·min),術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險高,不建議手術(shù);VO2max 在 10~20 mL/(kg·min)之間需要根據患者具體情況計算手術(shù)切除范圍;VO2max>20 mL/(kg·min)可耐受包括全肺切除在內的手術(shù)治療。 推薦:肺手術(shù)患者,第一秒用力呼吸容積(FEV1) 評價(jià)手術(shù)風(fēng)險有困難時(shí),建議行心肺運動(dòng)試驗(CPET);若不能行 CPET 時(shí),則行登樓試驗(SCT)或往返步行試驗(SWT)(2B)。 5 術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生的高危因素 胸外科手術(shù)患者年齡偏大,合并疾病較多,手術(shù)本身對心肺功能損傷大,這些都增加了手術(shù)風(fēng)險?,F有研究顯示,若合并以下危險因素,則圍手術(shù)期氣道管理的難度和手術(shù)風(fēng)險明顯增大。首先年齡>70 歲被研究[31-36]證實(shí)是胸外患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素[34-35]。其次,吸煙指數>400 年支是開(kāi)胸和微創(chuàng )肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素,且是老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立影響因素[37]。國外亦有文獻[38]報道,當前吸煙者(即使 10 包年)術(shù)后呼吸系統并發(fā)癥風(fēng)險升高,而既往吸煙 20 包年以上者風(fēng)險亦升高。此外,哮喘患者的術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、敗血癥等)發(fā)生率和 30 d 院內死亡率均顯著(zhù)高于非哮喘患者[39]。氣道高反應性(AHR)也是術(shù)前危險因素之一,尤其是術(shù)中反復的氣管插管操作、術(shù)后胃食管反流、呼吸道感染、吸入刺激性化學(xué)物質(zhì)等可誘發(fā) AHR[40-42]。合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD)的患者術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺、肺炎、持續漏氣和機械通氣時(shí)間延長(cháng)等肺部并發(fā)癥風(fēng)險顯著(zhù)增高[43-44]。肥胖(BMI≥28 kg/m2或 30 kg/m2)也能顯著(zhù)增加肺癌術(shù)后肺部感染風(fēng)險。也有研究[45]發(fā)現,體表面積(BSA)>1.68 m2是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。低肺功能[46-48],呼氣峰值流量(PEF)<300 L/min 亦會(huì )增加術(shù)后發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的風(fēng)險[49-51]。致病性氣道定植菌是住院患者發(fā)生醫院獲得性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的重要誘發(fā)因素[52-53]。此外,營(yíng)養代謝紊亂[54]和術(shù)前曾行放射治療和/或化學(xué)治療以及二次手術(shù)或外傷治療史也會(huì )增加手術(shù)風(fēng)險。 推薦:術(shù)后氣道并發(fā)癥的高危因素:年齡>70 歲、吸煙指數>400 年支、哮喘、氣道高反應性、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)、肥胖或體表面積>1.68 m2、低肺功能、呼氣峰值流量(PEF)<300 L/min、致病性氣道定植菌、營(yíng)養代謝紊亂、既往放化療史及手術(shù)史等(2B)。 6 圍手術(shù)期肺康復訓練 圍手術(shù)期短期肺康復訓練有助于改善術(shù)前合并高危因素患者的心肺功能,并降低術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥,加速患者康復[55]。國外多在門(mén)診或社區醫院進(jìn)行為期 2~6 周不等的術(shù)前肺康復訓練,訓練頻率和強度相對較低[56-58]。國內傾向于對患者術(shù)前進(jìn)行為期 1 周的短期綜合肺康復訓練(物理康復+藥物康復),可顯著(zhù)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并縮短術(shù)后住院時(shí)間[59-64]。術(shù)前 PEF<300 L/min 的肺癌患者通過(guò)短期綜合肺康復訓練可提高 PEF,改善心肺耐力,降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率并縮短術(shù)后住院日[51, 59-62]。 推薦:術(shù)前合并高危因素患者,術(shù)前應至少進(jìn)行為期 1 周的綜合肺康復訓練,肺康復訓練包括物理康復和藥物康復(2B)。 7 呼吸道準備及合并癥藥物應用 胸外科患者術(shù)前均應進(jìn)行呼吸道準備,包括嚴格戒煙、掌握正確咳嗽方法、進(jìn)行呼吸訓練、保持口腔清潔等。 Silvanus 等[65]的研究表明哮喘和氣道高反應患者術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合短效 β2 受體激動(dòng)劑(SABA),可以極大降低氣管插管誘發(fā)的支氣管痙攣。Liccardi 等[66]提出哮喘患者術(shù)前應使用以吸入性糖皮質(zhì)激素和長(cháng)效 β2 受體激動(dòng)劑(ICS+LABA)為基礎的“5 級法”治療方案。我國支氣管哮喘防治指南[67]中指出,所有哮喘患者應在術(shù)前 5~7 d 至術(shù)后 7~12 d 進(jìn)行肺康復訓練以達到良好的哮喘控制。 COPD 患者術(shù)前使用 β2 受體激動(dòng)劑和長(cháng)效抗膽堿能藥物(LAMA),可以緩解氣道痙攣狀態(tài),降低氣道阻力,有利于氣道分泌物排出,提高肺功能和生活質(zhì)量[68-71]。β2 受體激動(dòng)劑可松弛氣道平滑肌、增強氣道纖毛運動(dòng)、降低血管通透性,還可促進(jìn)糖皮質(zhì)激素受體易位,增加其抗炎作用,與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用具有協(xié)同作用[72-73]??鼓憠A能藥物通過(guò)阻斷 M 受體松弛氣道平滑肌,抑制黏液分泌,與 β2 受體激動(dòng)劑具有互補作用。吸入性糖皮質(zhì)激素可以直接作用于氣道黏膜,減輕肺水腫、提高氣管插管耐受性、抑制炎癥因子釋放、減少氣道分泌物[74-75]。圍手術(shù)期聯(lián)合使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑能夠有效提高患者呼吸功能[76-77],使用三聯(lián)(ICS+LABA+LAMA)比二聯(lián)(LABA+LAMA)可以更好地改善肺癌合并 COPD 患者的肺功能和術(shù)后結局[78]。 氣道分泌物較多者使用黏液溶解劑可促進(jìn)患者排出呼吸道內黏稠分泌物,減少黏液滯留,改善患者呼吸功能,減輕手術(shù)操作造成肺部的炎癥反應[79-81]。系統評價(jià)[82]顯示,術(shù)前預防性使用黏液溶解劑可有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。圍手術(shù)期常用黏液溶解劑有霧化吸入類(lèi)、口服類(lèi)、靜脈輸注類(lèi)。 肺部手術(shù)患者術(shù)前致病性氣道定植菌檢出率為 18%~37% [83-87],吸煙和 COPD 是發(fā)生氣道致病性定植菌最重要的影響因素[88]。一項關(guān)于肺癌手術(shù)患者氣道定植菌的 Meta 分析[52]研究發(fā)現,致病性氣道定植菌是術(shù)后肺部感染的獨立危險因素(OR=2.44,95% CI1.45~4.11)。術(shù)前明確合并氣管定植菌的患者,應根據細菌培養和藥敏結果合理使用抗生素。 推薦: (1)胸外科患者術(shù)前均應進(jìn)行呼吸道準備(1B)。 (2)術(shù)前合并哮喘、氣道高反應、COPD 的患者,圍手術(shù)期使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑(如 ICS+LABA 或 ICS+LABA+LAMA)(1B)。 (3)氣道分泌物較多者圍手術(shù)期應使用黏液溶解劑(1B)。 (4)術(shù)前合并致病性氣管定植菌的患者,應合理使用抗生素(2C)。 8 圍手術(shù)期給藥方式選擇 圍手術(shù)期吸入裝置的選擇與患者的實(shí)際情況有關(guān),包括患者的年齡、認知狀況、手口動(dòng)作的協(xié)調性以及疾病的嚴重程度。氣道管理的給藥方式有靜脈、口服、吸入等。吸入給藥方式可以使藥物以氣溶膠形式直接作用于呼吸道,相較于口服和靜脈給藥,吸入給藥起效快、局部藥物濃度高、用量少,可減少全身不良反應。吸入給藥設備有便攜式吸入裝置和霧化吸入器兩類(lèi),便攜吸入裝置包括壓力定量吸入器(傳統 pMDI 以及共懸浮技術(shù)新型 pMDI)、干粉吸入器(DPI)、軟霧吸入器(SMI);霧化吸入裝置包括噴射霧化器、超聲波霧化器、振動(dòng)篩孔霧化器[89-90]。 霧化給藥對于圍手術(shù)期部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低、疾病程度較重的患者是更佳選擇。尤其術(shù)后初期,患者因疼痛、無(wú)力、氣道水腫等原因無(wú)法用力吸氣,更適合霧化吸入治療[91-94]。目前霧化吸入制劑包括糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、黏液溶解劑等,根據患者病情不僅可以?xún)陕?lián)到四聯(lián)藥物同時(shí)霧化,還可滿(mǎn)足機械通氣患者吸入治療的需求,增加了臨床使用的靈活性和簡(jiǎn)便性[95]。另一方面,便攜式吸入裝置攜帶方便,能反復定量給藥,更便于院外使用[96]。傳統 pMDI 對于使用者的手口操作協(xié)同有較高要求,藥物大部分沉積在口咽部。DPI 則操作簡(jiǎn)便,患者協(xié)同性較好,但需要一定的吸氣流速,部分老年或兒童呼吸較衰弱故使用受限[90]。采用共懸浮技術(shù)(Aerosphere)的新型 pMDI,使用直徑約 3 μm 藥物顆粒,在裝置內形成一種穩定懸浮物,對于吸氣流速要求低,改善了患者用藥便捷性,肺部沉積率可高達 48%,有益于提高依從性和治療效果[97-100]。 推薦: (1)圍手術(shù)期部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低的患者,或術(shù)后初期,因疼痛、無(wú)力、氣道水腫等原因無(wú)法用力吸氣的患者,推薦使用霧化吸入治療(2C)。 (2)圍手術(shù)期病情平穩、呼吸有力、能夠主動(dòng)配合吸入治療的患者,或對于便攜性有一定要求的患者(如院外),建議使用便攜吸入裝置治療(2C)。 9 術(shù)中麻醉管理措施 胸科手術(shù)術(shù)中麻醉管理主要達到 2 個(gè)目標:減輕局部(肺)和全身炎癥反應;盡早拔除氣管導管,從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥,有利于患者及早下床活動(dòng),加快術(shù)后康復[101]。 麻醉維持:麻醉維持采用短效麻醉藥物有利于術(shù)后盡快拔管[114]。吸入麻醉(七氟烷或地氟烷)和以丙泊酚為主的靜脈麻醉都可作為胸科手術(shù)的麻醉維持方式[102,114]。全身麻醉聯(lián)合區域麻醉也有利于麻醉蘇醒和盡快拔管[114]。采用腦電雙頻指數(BIS)和肌松監測維持恰當的麻醉深度和肌松深度有利于術(shù)后盡快拔管[101, 103-104]。 肺隔離[114]:大多數胸科手術(shù)都需要肺隔離和單肺通氣,以利于手術(shù)操作。多采用雙腔支氣管導管(DLT)進(jìn)行肺隔離。選擇恰當大小的 DLT 以及硅膠 DLT 可減輕氣道損傷和術(shù)后咽痛。當存在困難氣道造成 DLT 插管困難時(shí),支氣管封堵管可能是更好的選擇。無(wú)論采用DLT和支氣管封堵管進(jìn)行肺隔離,都推薦使用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位。 通氣管理:通常采用肺保護性通氣策略。雙肺通氣時(shí),使用小潮氣量 6~8 mL/kg(預測體重)、恰當 PEEP 和肺復張手法[101]。在單肺通氣前,給予100% FiO2,可加快手術(shù)側肺塌陷[114]。單肺通氣時(shí),設置潮氣量4~6 mL/kg(預測體重)[105]、PEEP 5~10 cm H2O[114]。氣道峰壓不超過(guò)30 cm H2O,氣道平臺壓不超過(guò)20 cm H2O[105]。二氧化碳分壓通常維持在35~45 mm Hg[102](個(gè)別情況下可維持在40~60 mm Hg[105])。近來(lái),有研究顯示,以驅動(dòng)壓為導向的通氣策略可能更優(yōu)[106]。通氣模式采用容量控制和壓力控制通氣均可,但存在發(fā)生肺損傷高危因素時(shí),建議首先壓力控制通氣[105]。給予維持 SpO2>92%的最低 FiO2[101]。 推薦: (1)麻醉維持:吸入麻醉和靜脈麻醉均可,推薦選擇短效藥物(2C)。 (2)推薦術(shù)中使用麻醉深度和肌肉松馳深度監測(1A)。 (3)推薦保護性通氣策略(2A)。 10 胸腔引流管管理 胸腔引流管留置主要作用是維持胸腔負壓,引流術(shù)后胸腔積氣、積液[107]。術(shù)后常規需留置引流管,應在無(wú)漏氣、肺復張良好的情況下早期拔除引流管。Zhou 等[108]通過(guò)納入 5 項 RCT 進(jìn)行的 Meta 分析顯示肺葉切除術(shù)后使用單根胸腔引流管是安全有效的,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.67)和再置管率(P=0.54)沒(méi)有升高,且患者疼痛明顯減輕(P<0.001)、引流時(shí)間(P<0.001)和住院時(shí)間(P=0.01)也明顯縮短。另有研究[109-112]表明,單管或細管(14F、16F、18F)引流效果不劣于雙管或粗管引流,且有助于患者術(shù)后早期活動(dòng)、減少引流量、增加舒適度,并有利于引流管傷口愈合。對于胸腔廣泛粘連的患者,術(shù)后推薦留置兩根閉式引流管[113-114]。此外,留置胸腔引流管無(wú)需常規進(jìn)行負壓吸引[115-118],術(shù)后在無(wú)肺部漏氣情況下,應盡早拔除引流管,Zhang 等[119]開(kāi)展的 Meta 分析結果表明建議 24 h 引流量<300 mL 拔管是較為安全的(需排除乳糜液及出血)。另一項 Meta 分析[120]發(fā)現數字化引流系統能夠明顯減輕肺漏氣(P<0.001)、縮短引流時(shí)間(P<0.001)和住院時(shí)間(P<0.001),對于動(dòng)態(tài)監測胸腔引流情況及指導早期拔管具有一定優(yōu)勢。無(wú)水負壓引流器在達到相同的引流和觀(guān)察效果的同時(shí),也可縮短患者術(shù)后住院時(shí)間,對患者術(shù)后快速康復有較好的作用[121]。 推薦: (1)胸腔內手術(shù)后推薦常規留置引流管,無(wú)粘連者可置單根小管徑胸腔引流管引流(1B)。 (2)術(shù)后不推薦常規進(jìn)行負壓吸引,術(shù)后無(wú)漏氣、24 h 引流量<300 mL 即可拔管(1B)。 (3)數字化引流系統和無(wú)水負壓引流器可縮短拔管時(shí)間(2B)。 11 術(shù)后咳嗽評估與處理 肺切除術(shù)后持續咳嗽是指肺切除術(shù)后持續時(shí)間不少于 2 周的干咳,胸部 X 線(xiàn)無(wú)異常,且排除鼻后滴流綜合征、支氣管哮喘等因素,其發(fā)生率為 25%~50%[122]。術(shù)后持續咳嗽會(huì )加重切口疼痛,干擾患者交談及睡眠,嚴重影響患者生活質(zhì)量。肺切除術(shù)后咳嗽的機制仍存在爭議,可能與支氣管牽拉、支氣管內縫線(xiàn)暴露、淋巴結清掃、膈肌抬高、胃食管反流等因素有關(guān)[122]。Xie 等[123]回顧分析了 171 例行肺葉切除術(shù)的肺癌患者資料,發(fā)現右肺癌、困難氣道、急性咳嗽和 COPD 史是術(shù)后持續咳嗽的獨立預測因素。 術(shù)后咳嗽的評估主要從嚴重程度、發(fā)生頻率以及健康相關(guān)生活質(zhì)量 3 個(gè)方面進(jìn)行,其中評估健康相關(guān)生活質(zhì)量的有效工具是萊斯特咳嗽量表(LCQ)[124]。Gao 等[125]將 LCQ 量表翻譯成中文版,即 LCQ-MC,其由生理、心理和社會(huì ) 3 個(gè)維度的 19 個(gè)項目組成,分數越高表示咳嗽程度越輕。林嶸嘉[126]等對 LCQ-MC 進(jìn)行了改良和驗證,以更加適合肺癌術(shù)后咳嗽評估。 Sawada 等[127]對肺切除術(shù)后持續咳嗽的患者,使用吸入糖皮質(zhì)激素加 β2 受體激動(dòng)劑進(jìn)行經(jīng)驗性治療被證實(shí)有效,且無(wú)嚴重的副作用。Miyamoto 等[128]認為肺葉切除術(shù)后持續咳嗽是由 C 纖維激活引起的,抑制 Th2 細胞因子產(chǎn)生的抗過(guò)敏藥甲磺司特可以緩解肺切除后持續咳嗽癥狀。對于術(shù)后存在胃食管反流癥狀的患者出現的持續性咳嗽,質(zhì)子泵抑制劑和促胃腸動(dòng)力藥物有助于緩解咳嗽癥狀;對于急性期咳嗽,可待因類(lèi)藥物可能有效,但對于術(shù)后亞急性和慢性咳嗽效果有限[129]。對于術(shù)后嚴重咳嗽有氣道高反應癥狀,臨床懷疑為咳嗽變異性哮喘的患者,應完善支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗,明確診斷后使用吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑能有效緩解咳嗽癥狀[130-131]。 推薦: (1)術(shù)后持續咳嗽嚴重影響患者生活質(zhì)量,推薦采用 LCQ-MC 量表來(lái)評估嚴重程度(1B)。 (2)術(shù)后持續咳嗽患者,可考慮使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑治療(2C)。 12 圍手術(shù)期疼痛管理 術(shù)后疼痛限制患者體位變化、無(wú)法有力或有效咳嗽,痰液及氣道內分泌物不能充分排出,從而增加肺不張和肺部感染的發(fā)生風(fēng)險[114,132-134]。 疼痛管理是保證術(shù)后鎮痛效果的重要環(huán)節,在實(shí)施時(shí)應強調個(gè)體化鎮痛,提倡預防性鎮痛和多模式鎮痛聯(lián)合應用[135]。以選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2 抑制劑、非選擇性非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)[136-141]或對乙酰氨基酚[142-144]作為多模式鎮痛基礎方案,減少阿片類(lèi)藥物的應用,可以聯(lián)合采用患者自控鎮痛(PCA)泵、傷口局部浸潤、肋間神經(jīng)阻滯和椎旁阻滯等多種方式[145-146]。 推薦:圍手術(shù)期疼痛管理推薦采用預鎮痛、多模式鎮痛方案(1A)。 13 靜脈血栓及肺栓塞預防 靜脈血栓栓塞(VTE)是患者術(shù)后住院期間的常見(jiàn)并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡原因[147-148]。食管癌及肺癌均是術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨立危險因素[149-151]。胸外科術(shù)后深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生率為 0.4%~51%,肺栓塞發(fā)生率為 1%~5%,其中有 2% 的患者甚至會(huì )遭遇致死性肺栓塞[152-153]。國內文獻[154]報道,胸外科大手術(shù)術(shù)后 VTE 的總體發(fā)生率為 13.9%,其中肺惡性腫瘤為 16.4%,VTE 多發(fā)生于術(shù)后 1 周內。因此胸外科手術(shù)患者應當被認為是術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞的高危人群,而對患者進(jìn)行個(gè)體化的 VTE 風(fēng)險評估可使用改良 Caprini 風(fēng)險評估量表[155-156]。 在患者入院時(shí)即應對其進(jìn)行 VTE 風(fēng)險宣教,并將血脂及血糖控制在合適范圍內。鼓勵患者術(shù)后盡早下床活動(dòng),自主的腿部運動(dòng)(如抬腿)有助于預防下肢 DVT。對于病情嚴重、手術(shù)創(chuàng )傷大、活動(dòng)困難或需要長(cháng)期臥床的患者,可借助外力輔助進(jìn)行被動(dòng)腿部運動(dòng)[157-158]。ACCP 推薦機械性 VTE 預防措施[如使用梯度彈力襪,間歇性充氣加壓裝置(IPC)和足部脈沖裝置]應在患者入院時(shí)至術(shù)后完全恢復自主活動(dòng)期間使用[159]。對于大出血風(fēng)險低的患者,應當加用低分子肝素(LMWH)或肝素(對腎功能不佳的患者)進(jìn)行藥物預防。對于大出血高風(fēng)險患者,則建議聯(lián)合使用彈力襪和 IPC 進(jìn)行機械性預防[160]。 推薦:擬行胸外科手術(shù)的患者,推薦術(shù)前進(jìn)行 VTE 風(fēng)險宣教,并使用藥物及機械性 VTE 預防措施(1B)。 14 小結 “圍手術(shù)期氣道管理”理念應用于臨床實(shí)踐 10 年來(lái)取得了良好效果,但在臨床上仍存在一些問(wèn)題,比如高危人群識別與診斷、相關(guān)學(xué)科醫護人員對圍手術(shù)期氣道管理理念的認知、用藥時(shí)機以及時(shí)限、患者依從性等仍有待進(jìn)一步提高或明確。鑒于此,我們在 2018 年版專(zhuān)家共識基礎上,依據近年來(lái)新的臨床實(shí)踐和文獻檢索,對共識內容進(jìn)行了拓展和升級,制定了《中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南 2020 版》。希望該指南能引導胸外科、呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復科等多學(xué)科協(xié)作,共同推進(jìn)臨床多中心研究,獲取更多的臨床研究數據,使得圍手術(shù)期氣道管理方案在臨床實(shí)踐中更加完善。 利益沖突:無(wú)。 中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南(2020 版)編寫(xiě)委員會(huì )名單 主編:支修益(首都醫科大學(xué)宣武醫院)、劉倫旭(四川大學(xué)華西醫院) 執筆:車(chē)國衛(四川大學(xué)華西醫院)、胡堅(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院) 成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序):蔡開(kāi)燦(南方醫科大學(xué)南方醫院)、陳椿(福建醫科大學(xué)附屬協(xié)和醫院)、陳軍(天津醫科大學(xué)總醫院)、陳銘伍(廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院)、高文(復旦大學(xué)附屬華東醫院)、何建行(廣州醫科大學(xué)附屬第一醫院、廣州呼吸健康研究院)、胡雯(四川大學(xué)華西醫院)、姜格寧(同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫院)、姜杰(廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫院)、李輝(首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院)、李單青(北京協(xié)和醫院)、劉德若(首都醫科大學(xué)附屬中日友好醫院)、劉俊峰(河北醫科大學(xué)第四醫院)、劉雪梅(四川大學(xué)華西醫院)、劉陽(yáng)(中國人民解放軍總醫院)、劉永煜(沈陽(yáng)市胸科醫院)、田輝(山東大學(xué)齊魯醫院)、王群(復旦大學(xué)附屬中山醫院)、魏立(河南省人民醫院)、謝薇(四川大學(xué)華西醫院)、許順(中國醫科大學(xué)附屬第一醫院)、薛濤(東南大學(xué)附屬中大醫院)、楊躍(北京大學(xué)腫瘤醫院)、余海(四川大學(xué)華西醫院)、張百江(山東省腫瘤醫院)、張春芳(中南大學(xué)湘雅醫院)、張蘭軍(中山大學(xué)附屬腫瘤醫院)、趙珩(上海市胸科醫院)、鄭勁平(廣州醫科大學(xué)附屬第一醫院、廣州呼吸健康研究院)、周燕豐(浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院) 參考文獻略
來(lái)源:中國胸心血管外科臨床雜志
作者:支修益1 劉倫旭2
單位:1首都醫科大學(xué)宣武醫院 胸外科 2 四川大學(xué)華西醫院 胸外科